טופס בקשת רשיון עליה (סרטיפקאט) עבור רבי שמואל קאגאן אב"ד אורצ'ה ואשתו באדאנה, בחתימת גיסו רבי "יעקב ישראל קאניעווסקי - ר"מ בישיבת 'בית יוסף' בני ברק", ובחתימת רבי "יונתן בנימין הלוי איש הורוויץ, יו"ר אגוד"י". [חנוכה תרצ"ו 1935].
רבי שמואל אליהו קאהן (תרמ"ט-נספה בשואה), חתנו הגדול של רבי שמריהו יוסף קרליץ אב"ד קוסובה, וגיסם של ה"חזון איש" וה"סטייפלר". היה מחשובי תלמידי ה"סבא" מסלבודקה. כיהן ברבנות אורצ'ה (פלך מינסק) משנת תרע"ח, תחת השלטון הקומוניסטי. בטופס בקשת הרשיון, מוזכרת רק אשתו באדאנה, שכן היו חשוכי בנים.
19X25 ס"מ. מצב בינוני, כתמים וקרעים בשוליים.