קבלה על תשלום בכתב יד, ממנין מתפללים שהתפללו לרפואת דוד חי בן שרה. ירושלים, תער"ב (1912).
בין עשרת החותמים, שמות חכמים ומקובלים מפורסמים, הרבנים: רבי מסעוד הכהן אלחדאד (תק"פ-תרפ"ז, ראש ישיבת "בית אל"), רבי שלום הכהן, רבי שלמה הכהן שאקו (נפ' תרע"ז, מיחידי בית אל), רבי שלום מזרחי עדני (תר"י-תרע"ג), רבי שמואל בוחבוט (נפ' תרע"ח, מחכמי המערבים), רבי פרחיה סארוגסטי ועוד. - ראה חומר מצורף.
14X22 ס"מ. מצב בינוני, קרעים בקפלי הנייר עם הדבקות מאחור, כתמים.