עלון שנשלח מטעם "האגודה הדתית יהודית בברלין" (Jüdische Kultusvereinigung zu Berlin e. V.) אל יהודי העיר, ובו הוראה למסור הצהרה על כל רכושם. ברלין, 3 בדצמבר 1941. גרמנית.
ביום הכיפורים 1941, בישרו ראשי הגסטפו בברלין ליושב ראש הקהילה היהודית מוריץ הנשל (Moritz Henschel) וסגנו פיליפ קוצובר (Phillip Kozower) על התכנית להוצאת היהודים מן העיר. המבצע נערך תחת מסווה של "פינוי דירות", והמגורשים קבלו הודעות על פקיעת חוזי השכירות, התכנית להעבירם ל"מקום חדש" ודרישה להצהיר על רכושם.
העלון שלפנינו נשלח באמצעות "האגודה הדתית יהודית בברלין", מנהלת הקהילה שפעלה תחת הוראת הגרמנים, והוא מורה לכל היהודים העונדים טלאי צהוב למסור הודעה מפורטת על רכושם (כנראה, בטופס ייעודי שנשלח עם העלון). כמו כן, מופיע בעלון מידע על נקודות המסירה בשכונות השונות, שעות הפתיחה, המועד האחרון להעברת הטפסים והנחיות נוספות. בתחתית העלון, מופיעים שמותיהם של ראשי הקהילה מוריץ הנשל ופיליפ קוצובר, שהשם האמצעי "ישראל" נוסף לשניהם (בהתאם לחוק שינוי השמות הגרמני).
העלון נועד לקיפול ושליחה בדואר, ובצדו האחורי מודפס שם האגודה וכתובתה, עם רישום שמו של הנמען בעפרון (מחוק בחלקו) ושתי חותמות דיו.
[1] דף, 21X29 ס"מ. מצב בינוני-טוב. סימני קיפול. מעט כתמים. קרעים וקרעים חסרים בשוליים ולאורך סימני הקיפול (רובם קטנים, עם פגיעות קלות בטקסט).