דף קוויטל [=פתקא] של שמות לתפלה, שניתן אל מרן ה"חזון איש". מאחורי הדף רשומים בכתב יד קדשו שורות אחדות ובהן שמות נוספים שרשם לעצמו כדי להתפלל עליהם.
בתולדות החזון איש מסופר, כי היה שומר בעליית ביתו את כל הפתקאות והמכתבים הרבים שנערמו על שולחנו. אחד מבאי ביתו שביקש את רשותו לפנותם מביתו נענה בשלילה באומרו "היהודי שכתב את הפתק הרי נתייגע בכתיבתו, הרי את מכאוביו הוא כותב כאן, והיאך ניתן להשליך פתק שכזה", (מעשה איש א' עמ' קצח).
דף 16 ס"מ. מצב טוב בינוני, כתמים וסימני קיפול.