"מציון עיר האלהים ישפיע העליון ברכה ושפעת שלום לכבוד ---". ירושלים, שנות התר"ם.
גליון לא חתוך עם 4 קבלות שנתנו כנגד תרומה לתמיכה ביושבי עיה"ק ירושלים. הקבלות מתוארכות תרמ"-, נתונות במסגרת מעוטרת, ובצדן הימני ספחים.
על-פי הכתוב בקבלה, מקבל התרומה מתחייב כי תפלתו "תקדם תמיד בעד שלומו וטובו [של התורם] אצל כותל המערבי ושאר מקה"ק [מקומות הקדושים] אשר בארץ".
דף 33.5 ס"מ. מצב טוב. קרעים בשוליים, עם פגיעות קלות בקבלות. כתמים בודדים.