אנקעטע פאַר פאָגראָם געליטענע פונקטן - טופס מודפס לגביית עדות מניצולי הפוגרומים ברוסיה, בשנות העשרים של המאה ה-20. יידיש.
עם מילוי בכתב יד של פרטים שונים אודות פוגרומים שנערכו במסגרת "פרעות פטליורה", במהלך השנים 1919-1920. [4] עמ'. 36 ס"מ. מצב בינוני, כתמים, קרעים בשוליים ובקוי הקיפול.