דף עם חתימות רבות, בראש הדף שרידי רישום "כל אלו התקנות המבוארים בדף הקודם... להיות חיזוק לתורה, ובאות נפשם קבלו עליהם בל"נ לקיים ככל הכתוב, ובאמונת לבבם באו על החתום פה". [ביאליסטוק?, שנת ת"ר בערך].
למעלה משבעים חתימות, לפי השמות נראה כי החתומים הם מחבורת לומדי התורה בעיר ביאליסטוק וסביבתה, בראשית שנות הת"ר. בין החתימות: רבי גרשון במוהר"י נ"י; רבי מנחם נחום צאזמיר [תקס"ו-תרמ"ו, מתלמידי החתם סופר, כיהן כאב"ד זאלישטשיק, נדד במקומות שונים, גם בערי פולין וליטא]; רבי יחיאל דובער וואלקוביסקי [מגבירי ביאליסטוק, בבית מדרשו למד רבי אליעזר הבבלי בעל ספר הצבא, במשך כארבעים ושתים שנה]; רבי משה אליעזר אייזין-שטאט [כנראה סבו של הרב ד"ר משה אליעזר איזנשטט, תרכ"ט-תש"ד, רב בפטרבורג ובפריז]; רבי מרדכי ב"ר שמעון [הוא רבי מרדכי רוגוזניצקי, שעלה מביאליסטוק לירושלים וחתום שם על מסמכי כולל הורודנא בשנים תר"ל-תר"מ]; רבי דוד אברהם קעמפנער [תקפ"א-תרנ"ב, בעל שו"ת למטה יהודה, יליד פאלצק וגר בביאליסטוק; רבי חיים שאול במו"ה מרדכי פינס מוואלקאוויסק, ועוד שמות רבים.
2 עמ', כ-31 ס"מ. מצב בינוני, קרעים, קרע עם חסרון בראש הדף.