כתב ייחוס משפחתי, בכתיבת סת"ם על קלף. [ראשית המאה ה-20 בקירוב].
כותב הכתב-יוחסין מתייחס בדבריו, כצאצא למשפחות של גדולי החסידות: רבי דוד לייקיס תלמיד הבעש"ט, רבי מרדכי צבי החזן הגדול מזסלב, רבי דוד פערקיס החזן של הבעש"ט הקדוש, ועוד.
בסוף דבריו הוא מתייחס לסיפור הידוע על אבדת כתב הייחוס של רבי דוד לייקיס: "...היחוס של הרב הצדיק ר' דוד לייקיס נקרע, אמנם זאת ידוע לכל המשפחה שלנו, שהרב המגיד מטריסק אמר לזקני הר' חיים מאיר שגם אתה היחוס שלך להרב ר' דוד ליקיס כמו היחוס של המשפחה שלנו, והוא היה דור שלישי להרב הנ"ל".
דף קלף כ-12X19.5 ס"מ. מצב טוב.